Aufnahme / Erstgespräch

    Ihre Kontaktdaten

    Vorname

    Nachname

    Deine E-Mail-Adresse


    Patient

    Name

    Vorname

    Alter

    Anschrift

    Telefon

    Handy

    E-Mail

    Hausarzt / Kinderarzt

    Kindergarten / Schule / Klasse

    Sorgerecht

    Jugendamt involviert? Wer?

    Klinikaufenthalte? Wann/Wo, wie lange?


    Eltern (leiblich)

    Vater

    Name

    Alter

    Telefon

    Anschrift (falls abweichend)

    Erlernter Beruf

    Tätig als

    Mutter

    Name

    Alter

    Telefon

    Anschrift (falls abweichend)

    Erlernter Beruf

    Tätig als


    Einwilligung